Capsule Resource Management

Article par Thomas Pesquet

Une tarte et une pinte. Une pinte de bière britannique, pour être précis, tiède et sans bulles comme c’est censé être, et servies dans un pub anglais confortable, assis suffisamment proche de la cheminée pour que les flammes me réchauffent un petit peu de la température fraîche de l’extérieur (après tout, c’est Mai au Cheshire, donc je peux être content avec 8 degrés Celsius). Qu’est-ce que cela a à voir avec le CRM ? Tout. Je vais expliquer. Mais qu’est-ce que le CRM, pour commencer ?

Cheshire's Reviving Menu (Menu Revigorant du Cheshire), or CRM (Credit : Thomas Pesquet)

Cheshire’s Reviving Menu (Menu Revigorant du Cheshire), or CRM (Credit : Thomas Pesquet)

Ne vous inquietez pas, je ne vais pas commencer une leçon théorique ici, et je parlerai de nouveau de la bière, juste pour conserver votre attention…

CRM a de nombreuses significations, de Certified Risk Manager (ndlt : gestionnaire de risques certifié) à Centre de Recherches Mathématiques ou Cis-Regulatory Module (ndlt : une partie de l’ADN), en passant par Courtesy Reply Mail (ndlt : un type de courrier d’entreprise), selon votre champ d’expertise.

Ce qui nous intéresse, cependant, est le Cockpit Resource Management (Gestion des Ressources du Cockpit) et son dérivé le Crew Resource Management (Gestion des Resources de l’équipage). Il a été crée en 1979, après que des personnes réalisant des statistiques se sont rendu compte que les erreurs humaines jouaient un rôle dans presque tous les accidents aériens majeurs, et à juste titre : d’après le modèle du « fromage suisse » de James Reason, dans notre monde d’avions de ligne modernes complexes, un accident n’arrive que lorsqu’un grand nombre de facteurs différents s’alignent et lorsqu’un risque réussit à franchir toutes les couches de sécurité. La dernière et sans conteste la plus importante de celles-ci concerne les jugements et les actions des pilotes.

  • Comme dans : « habituellement le temps était toujours beau, mais aujourd’hui un fort brouillard couvrait le terrain d’aviation ».
  • « et cet avion est censé être équipé pour gérer une visibilité basse mais ce jour-là l’équipement est tombé en panne ».
  • « ce qui n’aurait pas posé problème si les contrôleurs avaient été plus à l’aise avec la langue anglaise ou équipés avec un radar de surface, mais cet aéroport n’a jamais été conçu pour gérer des vols internationaux, uniquement des vols domestiques ».
  • « c’est pourquoi ce jour-là, lorsque le principal aéroport de la ville avait fermé quelques heures auparavant, tous les vols ont été reroutés ici, ce qui a rendu un si petit aéroport incroyablement bondé et les avions ont dû faire marche arrière sur la piste, ce qui ne se fait habituellement pas. »
  • « mais tout ceci n’aurait pas causé d’accident si les pilotes avaient imaginé une seconde que ce qu’ils pensaient n’était pas en réalité une autorisation de décollage » [1].

Voilà : tous les trous alignés : météo + équipement + environnement + procédures + jugement des pilotes, quelle coïncidence improbable, n’importe laquelle de ces couches de sécurité aurait sauvé la situation, mais parfois le destin joue des tours même au moyen de transport le plus sûr…

 

Faites attention lorsque tous les trous s'alignent

Faites attention lorsque tous les trous s’alignent

Alors oui, l’erreur humaine est toujours une partie de la chaîne d’événements qui conduit à l’accident, uniquement parce que les pilotes, les militaires ou les civils sont la dernière couche de sécurité, la couche la moins sûre; on les met dans une situation dans laquelle en fin de compte, même si tout le reste échoue, ils ont une chance, même infime, de récupérer et sauver la journée : ils sont toujours la dernière barrière.

Et ne vous méprenez pas, vous ne lisez pas un plaidoyer pour donner aux pilotes le crédit qu’ils méritent dans notre monde moderne où les gens pensent qu’ils ne font que pousser ces deux gros boutons étiquetés « décollage » et « atterrissage » et que l’ordinateur s’occupe du reste, mais il faut se rendre compte que même si parfois ils ne peuvent pas prendre les mesures requises par la situation, dans 99% des cas, cette dernière couche bloque efficacement ces quelques risques qui ont conduit à cela, ce dont bien sûr le public n’entend jamais parler, spécialement parce que ces jours-là rien de mal ne s’est produit.

Alors comment rendre cette dernière couche aussi résistante que possible ? Les compétences techniques des pilotes sont déjà bien entraînées, mais la NASA (chose intéressante) a réalisé en 1979 que ce n’était pas juste une question de compétences techniques : la communication était un facteur important, ainsi que le leadership, le travail d’équipe, la prise de décision, la conscience de la situation, la gestion de la fatigue et la résistance au stress.

Les universités se sont emparées de ce nouveau champ de recherche, et très vite le CRM a fait partie de tous les cursus de formation des équipages, d’abord aux US, puis partout dans le monde. Sont apparus des outils comme des instructions structurées pour transmettre l’information et toujours conserver une trace de la situation lorsqu’on partage un même projet d’action en tant qu’équipage. Les pannes ou les événements inattendus commencèrent à être traités de telle manière que chaque membre d’équipage avait la chance de pouvoir exprimer son opinion, peu importe qu’il y ait un gradient d’autorité et d’expérience dans le cockpit. Les officiers juniors étaient maintenant encouragés à défendre leur point de vue, et les compagnies aériennes ont fait en sorte qu’ils ne soient pas blâmés pour leurs désaccords avec les officiers seniors. Des méthodes pour prendre des décisions efficaces dans un temps restreint ont été élaborées, etc… Et sans surprise, les compagnies aériennes sont devenues de plus en plus sûres[2].

Félicitations aux voyages aériens qui deviennent de plus en plus sûrs

Félicitations aux voyages aériens qui deviennent de plus en plus sûrs

Alors tout cela c’est très bien, et je suis sûre qu’en tant que passager occasionnel vous en êtes très content, mais qu’est-ce que cela a à voir avec une tarte et une pinte…et avec les vols spatiaux habités ?

Comme le CRM était maintenant une partie bien établie de la formation des membres d’équipage, il a commencé à se répandre dans les autres activités aux environnements complexes et à haut-risque. Les pompiers ont pris la relève. L’industrie nucléaire est devenu un utilisateur avide des méthodes et des outils de CRM. Les procédures de sécurité des plates-formes pétrolières sont fortement imprégnées par le CRM. Il y a aujourd’hui une tendance dans la chirurgie médicale pour utiliser de plus en plus ces techniques. Et ainsi de suite. Et le vol spatial, comme extension naturelle du vol aérien, ne pouvait pas ignorer plus longtemps la tendance.

Nos missions sont aujourd’hui de plus en plus longues. Le standard est de 6 mois dans l’ISS, le futur verra sans aucun doute des missions interplanétaires encore plus longues. Vous ne pouvez pas vous permettre d’avoir un manque de communication, des prises de décisions partiales, une faible conscience de la situation et un mauvais travail d’équipe etc.., pour des missions aussi longues dans des environnements aussi difficiles. Quels que soient les « mauvais » comportements avec lesquels vous vous en tirez pour un vol d’une heure, n’imaginez même pas les reproduire pour une mission spatiale.

CRM et cométences générales vous mèneront dans l'espace

CRM et cométences générales vous mèneront dans l’espace

Alors aujourd’hui, nous sélectionnons l’équipage en fonction de leurs prédispositions psychologiques au travail d’équipe, nous testons leur prise de décisions, leur leadership et leurs communications et nous les formons. Dans le simulateur, dans la salle de classe, sous l’eau, en isolation en Antarctique, dans des régions sauvages, dans la neige russe, ou dans les grottes de Sardaigne. Ils doivent, nous devons, faire face à l’inattendu. Nous devrons réagir en tant qu’équipe. Peu importe qui est le plus intelligent ou le plus rapide : le rendement d’une équipe ne peut pas être supérieur à celui de son membre le plus lent. Comme il s’élargit en portée et en reconnaissance, le CRM est passé de Cockpit Resource Management à Crew Resource Management puis à Company Resource Management… Il devient maintenant Capsule Resource Management!

CAVES 2011: Consultez également CAVES 2012 et NEEMO sur Youtube

Et voilà pourquoi j’étais à Cheshire, en particulier : étant déjà qualifié comme instructeur de qualification de Type dans le monde de l’aviation, j’y ai suivi une formation d’instructeur de CRM, conjointement avec des pilotes du monde entier, militaires ou civiles, à voilure fixe ou tournante, pour améliorer encore plus ma connaissance de ces concepts, et pour aider à faire passer le message dans l’industrie spatiale. Après tout, le CRM a pour origine les transports aériens civils, il est tout à fait normal qu’un ex-pilote commercial fasse sa part. Et pendant mon séjour dans ce ravissant petit coin de l’Angleterre, pendant qu’Andy était entrain de se préparer pour se rendre sous terre pour la mission CAVES, que Samantha s’équipait pour la mission NOLS, Tim était sous l’eau à 10 miles des côtes de Floride pour la mission NEEMO. Cela montre juste combien, de nos jours, l’accent est mis sur le CRM et le HBP (Human Behaviour and Performance = Performance et Comportement Humain) pour l’entraînement des équipes spatiales. Et tandis que Tim était depuis un moment avec ses coéquipiers dans cet environnement chaud et humide, avec seulement de la nourriture en boite et du coca chaud dans leur habitat sous-marin, j’ai pris la photo montrée au début de cet article et je la lui ai envoyée. Pour sûr, la communication est une partie du CRM, et à juste titre, mais on pourrait dire qu’un peu de motivation ne fait pas de mal…[3]

[1] Toute ressemblance avec lieu d’accident réel, vivant ou mort, n’est pas une pure coïncidence : voyez la catastrophe de Ténérife. Aucune panne d’équipement n’a été impliquée dans l’accident réel, c’est ajouté ici dans la discussion uniquement pour illustrer le modèle fromage suisse de James Reason.
[2] Bien sûr, la technologie a également grandement contribué à la sécurité des transports aériens.
[3] Juste après avoir reçu cette photo lorsqu’il vivait sous l’eau, Tim s’est vengé de moi (et d’Andy) d’une belle façon : voyez comment.

 

Cet article a été écrit par Thomas Pesquet, l’un des six astronautes recrutés par l’Agence Spatiale Européenne en 2009. Leur groupe a été baptisé les Shenanigans. Vous pourrez lire la version originale de cet article en anglais sur le site de l’ESA ici : Capsule Resource Management

 

 

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